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Seguridad del paciente y protección radiológica en el medio sanitario (3)
El último día del Congreso, cinco ponentes presentaron sus trabajos en la sesión C8 sobre seguridad del pacien- te y protección radiológica en el medio sanitario.
Esther Angulo, radiofísica del Hospital Puerta del Mar de Cádiz realiza un mapa de riesgo de proceso de tratamiento ambulatorio de 131I en Medicina Nuclear. Este trabajo se desarrolla dentro de la estrategia de seguridad del paciente en Andalucía. Se sigue la metodología del método modal fallo-efecto (AMFE). Forman un grupo de médicos nucleares y radiofísicos para realizar el diagrama de flujo del proceso e identificar riesgos. Detectan 30 posibles fallos y priorizan tres; vómitos tras la ingestión del radiofármaco, caída del radiofármaco cuando se administra diluido y alergia al iodo. Como resultado, elaboran un procedimiento normalizado de trabajo y realizan un informe con tres propuestas de mejora, la primera respecto a la seguridad del riesgo de vómito tras la administración del tratamiento, la segunda para mejorar la detectabilidad de las alergias al yodo y la última reducir la probabilidad de caída del radiofármaco con el uso de bande- jas de contención. Este trabajo permite implementar medidas de mejora de seguridad del paciente y mejorar la cultura de seguridad del personal sanitario.
Nuria Carrasco radiofísica del Hospital Clínico de Valencia presenta un trabajo sobre la comprobación del aumento de dosis debido al uso de protectores gonadales en radiografía de pelvis con control automático de exposición desde un en- foque didáctico. Muestra las medidas realizadas en tres equi- pos con un maniquí Rando y protector gonadal, en donde se midió el producto dosis área (PDA), la dosis superficie a la entrada (DSE) y dosis en algunos órganos. Obtienen aumen- tos de un factor 2 en mAs y PDA al utilizar protector gonadal, y una disminución en la DSE de más del 99% directamente tras el protector. Lo que obtienen en las medidas de dosis en profundidad es que a partir de 10 cm de profundidad la dis- minución de la dosis con protector es despreciable. Este tra- bajo fue motivado por la publicación del consenso europeo sobre el uso de protectores de contacto, y la tendencia de los técnicos de rayos de continuar con el uso habitual de los protectores gonadales debido a la facilidad de uso y disponi- bilidad de los protectores, así como la percepción del riesgo de pacientes y operadores que dificulta su retirada. Al reali- zar las medidas les ha permitido que los técnicos cambien la tendencia en el uso de los protectores gonadales y poder dar una estimación del aumento de dosis al utilizar el control au- tomático de exposición y los protectores gonadales.
Mercé Ginjaume presenta la campaña de medida para la identificación de los puestos de trabajo del ámbito sanitario y de investigación susceptible de recibir dosis anuales en cristalino superiores a 6 mSv. Presenta dos campañas coordi- nadas por la Universidad Politécnica de Cataluña, la primera
Eva CORREDOIRA
MODERADORA
llevada a cabo en diferentes hospitales
con dosimetría termoluminiscente y otra
en el hospital clínico San Carlos de Madrid con sistemas pasivos (OSL) y con sistemas electrónicos. Ambos trabajos fueron realizados dentro del proyecto EDOCI (Estimación de Dosis Ocupacionales en Cristalino en instalaciones sani- tarias y de investigación). Incluye profesionales que realizan procedimientos intervencionistas y técnicos y enfermeras de medicina nuclear así como investigadores. En este trabajo se confirma que la vigilancia dosimétrica individual de estos trabajadores no se ve afectada por la reducción del límite de dosis en cristalino. Recomendando una evaluación de riesgos del puesto de trabajo que incluya la evaluación periódica de dosis en cristalino de estos trabajadores. También constata la baja aceptación de dosímetros de cristalino siendo más acce- sible el uso de dosímetros sobre el delantal.
Miguel Medina, radiofísico del Hospital Rey Juan Carlos de Móstoles en Madrid, realiza un análisis de la experiencia de implantación de la cultura de seguridad y sistema de no- tificación de incidentes en oncología radioterápica desde la inauguración del servicio en el año 2012. Crean un grupo de seguridad, en el que desde el 2022 lo integran profesionales de todos los estamentos del servicio. Analiza más en detalle los 91 incidentes de seguridad notificados entre los años 2018 y 2023. Los eventos notificados los clasifican en cuatro categorías: efectos adversos, incidentes que no causan daño, incidentes con capacidad de producir daño y cuasi inciden- tes, en función de la probabilidad de que el error pueda llegar al paciente y del daño que pueda producir. En cuanto a los profesionales que notifican incidentes, los médicos no- tifican en mayor proporción efectos adversos, los radiofísicos cuasi incidentes y los técnicos de radioterapia incidentes con capacidad de producir daño al paciente. También han estu- diado que existe la misma probabilidad de que se repita un incidente que no se repita, pero es más probable detectarlo. También presenta las barreras de seguridad implementadas. Concluye que fomentar la cultura de seguridad no punitiva y el enfoque sistémico del error ayuda a la promoción de la no- tificación de incidentes. Valorando positivamente las reunio- nes periódicas de todo el servicio para analizar los incidentes de seguridad.
David Miguel Pérez, radiofísico del Hospital Clínico de Va- lladolid nos presenta el trabajo de mapeado completo de los factores de transmisión de una instalación PET con Excel. Nos presenta un programa propio en Excel para obtener los facto- res de transmisión en todos los puntos de una instalación PET
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RADIOPROTECCIÓN • No 107 • Julio 2023
8o CONGRESO CONJUNTO SEFM-SEPR